Conheça seus direitos ao contratar um plano de saúde

Problemas com convênios médicos se multiplicaram durante a pandemia de covid-19, e muitas das dúvidas daquela época continuam atuais. Informação é o primeiro passo para se resguardar: quem conhece as regras da saúde suplementar contrata melhor e sabe o que exigir da operadora.

Naquele período, com a curva ascendente de transmissão do vírus, o aumento do número de óbitos e a vacinação ainda lenta, o medo levou muitas famílias a procurar um plano de saúde às pressas, e houve uma forte migração de pacientes entre o sistema público e o privado e entre operadoras.

Diante do colapso de parte dos sistemas de saúde, a sociedade buscou alternativas individuais para enfrentar a situação. No entanto, muitos consumidores ainda se depararam com inúmeros obstáculos na hora de contratar, usar ou trocar de plano, e esses obstáculos continuam aparecendo hoje.

A operadora não pode recusar o seu ingresso

Na prática, muitos interessados ainda relatam dificuldade para contratar um novo plano de saúde por terem uma doença ou lesão preexistente, alguma deficiência ou idade avançada. Essas recusas são proibidas: o artigo 14 da Lei 9.656/98 determina que ninguém pode ser impedido de participar de um plano de saúde em razão da idade ou da condição de pessoa com deficiência. O Estatuto da Pessoa Idosa também proíbe a cobrança de valores diferenciados em razão da idade a partir dos 60 anos, por isso a última faixa etária de reajuste dos planos novos é a de 59 anos ou mais.

Ter uma doença preexistente também não autoriza a recusa. O que a lei permite é a cobertura parcial temporária, explicada a seguir.

Carência e cobertura parcial temporária (CPT)

As novas contratações trouxeram termos até então desconhecidos pela maioria das pessoas, como a exigência de cumprir novos prazos de carência e a Cobertura Parcial Temporária (CPT) de até dois anos, que é uma restrição de cobertura para doenças ou lesões preexistentes declaradas na contratação. Durante a CPT, ficam suspensos apenas cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados àquela condição; o restante do plano funciona normalmente após as carências.

Os prazos máximos de carência previstos em lei são: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias para os demais procedimentos. A operadora pode reduzir esses prazos, mas não aumentá-los. Veja os detalhes no nosso guia sobre carência de plano de saúde.

Urgência e emergência: 24 horas

O entendimento que prevalece na Justiça é que a carência para atendimentos de urgência ou emergência, aqueles que implicam risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, é de no máximo 24 horas. O Superior Tribunal de Justiça consolidou essa posição na Súmula 597, que considera abusiva a cláusula que prevê carência superior a 24 horas nessas situações.

Algumas operadoras, porém, ainda limitam o atendimento durante o período de carência às primeiras 12 horas ou ao pronto-socorro, com base em normas antigas do setor. Se isso acontecer com você, peça a negativa por escrito, anote o protocolo e registre reclamação na ANS.

Portabilidade de carências

Como se não bastasse todo o desgaste, o consumidor às vezes enfrenta resistência da operadora para efetivar a portabilidade de carências, mesmo preenchendo os requisitos exigidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Pelas regras atuais (RN 438), em geral é preciso ter ao menos 2 anos no plano de origem (3 anos se houve CPT) ou 1 ano a partir da segunda portabilidade, estar em dia com as mensalidades e escolher um plano de destino em faixa de preço compatível, o que pode ser conferido no Guia ANS de Planos de Saúde.

O prazo de análise do pedido pela operadora de destino é de até dez dias e, se ela não responder nesse prazo, a portabilidade é considerada aceita. Se o seu pedido for negado sem justificativa, registre reclamação na ANS.

Remissão e continuidade do plano para os dependentes

Outro ponto relevante é a cláusula de remissão, que garante a continuidade do atendimento aos dependentes após o falecimento do titular. Durante esse período, o dependente mantém o convênio sem pagar mensalidade. A remissão não é obrigatória por lei: quando existe, está prevista no contrato, e o prazo costuma variar entre um e cinco anos.

Nos planos individuais e familiares, vale lembrar que o falecimento ou a saída do titular não extingue o contrato: os dependentes já inscritos têm direito a permanecer no plano nas mesmas condições, assumindo a titularidade e as obrigações decorrentes, inclusive depois que termina o período de remissão, conforme entendimento da ANS.

Outros direitos importantes

• Cobertura mínima: todo plano novo deve cobrir os procedimentos do Rol da ANS correspondentes à sua segmentação (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico).
• Prazos de atendimento: a ANS define prazos máximos para a marcação de consultas, exames e internações eletivas. Se não houver prestador disponível na rede dentro desses prazos, a operadora deve garantir o atendimento.
• Informação clara: você tem direito a receber o contrato, o manual do beneficiário e a lista da rede credenciada, além de justificativa por escrito em caso de negativa de cobertura.
• Código de Defesa do Consumidor: pela Súmula 608 do STJ, o CDC se aplica aos contratos de planos de saúde, exceto os de autogestão.

Onde reclamar

Com o aumento do número de beneficiários na saúde suplementar, as queixas contra abusos cresceram na mesma proporção. Por isso, conhecer seus direitos é o primeiro passo para exigir que as operadoras cumpram seus deveres. Antes de tudo, procure a ouvidoria da operadora e anote o protocolo. Se o problema não for resolvido, registre reclamação na ANS pelo Disque ANS (0800 701 9656) ou pelo site gov.br/ans. Os Procons e, em último caso, o Poder Judiciário também podem ser acionados.

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Conteúdo informativo da NF Corretora de Seguros, revisado em outubro de 2026. O portal é mantido pela NF Corretora de Seguros, corretora autorizada. Preços, rede credenciada, carências e regras de contratação são definidos pelas operadoras e podem mudar; confirme as condições do produto e do seu município na cotação.